жаңалықтар

Ауруханаішілік пневмония ең жиі кездесетін және ауыр ауруханаішілік инфекция болып табылады, оның ішінде вентилятормен байланысты пневмония (ВАП) 40% құрайды. Отқа төзімді патогендерден туындаған VAP әлі де күрделі клиникалық мәселе болып табылады. Көптеген жылдар бойы нұсқаулар VAP алдын алу үшін бірқатар араласуды (мақсатты седация, бас көтеру сияқты) ұсынды, бірақ VAP трахеялық интубациясы бар науқастардың 40% -ында кездеседі, нәтижесінде ауруханада болу ұзағырақ болады, антибиотиктерді қолданудың жоғарылауы және өлім. Адамдар әрқашан тиімдірек алдын алу шараларын іздейді.

Желдеткішпен байланысты пневмония (ВАП) трахеялық интубациядан кейін 48 сағаттан кейін дамитын және реанимация бөлімінде (ЖББ) ең жиі кездесетін және өлімге әкелетін ауруханаішілік инфекция болып табылатын пневмонияның жаңа басталуы. Американдық жұқпалы аурулар қоғамының 2016 жылғы нұсқаулары VAP-ты ауруханадан алынған пневмония (HAP) анықтамасынан ерекшелендірді (HAP тек трахеялық түтіксіз ауруханаға жатқызылғаннан кейін пайда болатын және механикалық желдетумен байланысты емес пневмонияға қатысты; VAP - трахеядан кейінгі пневмония және еуропалық вентиляциядан кейінгі пневмония). VAP әлі күнге дейін HAP ерекше түрі болып табылады [1-3].

Механикалық желдетуді қабылдайтын науқастарда VAP жиілігі 9% -дан 27% -ға дейін ауытқиды, өлім-жітім деңгейі 13% құрайды және бұл антибиотиктерді жүйелі қолданудың жоғарылауына, механикалық желдетудің ұзаққа созылуына, реанимациялық терапияның ұзаққа созылуына және шығындардың өсуіне әкелуі мүмкін [4-6]. Иммунитет тапшылығы жоқ пациенттердегі HAP/VAP әдетте бактериялық инфекциядан туындайды және жалпы патогендердің таралуы және олардың төзімділік сипаттамалары аймаққа, аурухана класына, пациенттердің популяциясына және антибиотиктерге әсер етуіне байланысты өзгереді және уақыт өте өзгереді. Pseudomonas aeruginosa Еуропа мен Америкада VAP байланысты патогендерге басым болды, ал Acinetobacter baumannii Қытайдағы үшінші сатыдағы ауруханаларда көбірек оқшауланған. VAP-мен байланысты барлық өлім-жітімнің үштен бір жарымы тікелей инфекциядан туындайды, Pseudomonas aeruginosa және acinetobacter туындаған жағдайлардың өлім деңгейі жоғары [7,8].

ВАП күшті гетерогенділігіне байланысты оның клиникалық көріністерінің диагностикалық ерекшелігі, бейнелеу және зертханалық зерттеулер төмен, ал дифференциалды диагностиканың диапазоны кең, бұл ВАП диагностикасын уақытында қиындатады. Сонымен қатар, бактериялық төзімділік VAP емдеуге үлкен қиындық тудырады. Механикалық вентиляцияны қолданудың алғашқы 5 күнінде VAP даму қаупі тәулігіне 3%, 5-тен 10 күн аралығында тәулігіне 2%, ал қалған уақытта тәулігіне 1% құрайды деп бағаланады. Аурудың шыңы әдетте 7 күндік желдетуден кейін орын алады, сондықтан инфекцияны ертерек болдырмауға болатын терезе бар [9,10]. Көптеген зерттеулер VAP профилактикасын қарастырды, бірақ ондаған жылдар бойы жүргізілген зерттеулер мен VAP алдын алу әрекеттеріне қарамастан (мысалы, интубацияны болдырмау, қайта интубациялауды болдырмау, седацияны азайту, төсек басын 30°-тан 45°-қа көтеру және ауыз қуысын күту) аурушаңдық азаймаған сияқты және осыған байланысты өте жоғары медициналық жүктеме сақталады.

Ингаляциялық антибиотиктер 1940 жылдардан бері тыныс жолдарының созылмалы инфекцияларын емдеу үшін қолданылады. Ол дәрі-дәрмектің инфекцияның мақсатты аймағына (яғни тыныс алу жолына) жеткізілуін барынша арттыра алатындықтан және жүйелі жанама әсерлерді азайта алатындықтан, әртүрлі ауруларда қолданудың жақсы мәнін көрсетті. Ингаляциялық антибиотиктерді қазір АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA) және Еуропалық дәрі-дәрмек агенттігі (EMA) муковисцидозда қолдану үшін мақұлдаған. Ингаляциялық антибиотиктер жалпы жағымсыз әсерлерді арттырмай, бронхоэктаз кезіндегі бактериялық жүктемені және өршу жиілігін айтарлықтай төмендете алады және қазіргі нұсқаулар оларды pseudomonas aeruginosa инфекциясы және жиі өршуі бар науқастар үшін бірінші қатардағы ем ретінде мойындады; Өкпе трансплантациясының периоперациялық кезеңінде ингаляциялық антибиотиктер адъювантты немесе профилактикалық препараттар ретінде де қолданылуы мүмкін [11,12]. Бірақ АҚШ-тың 2016 жылғы VAP нұсқауларында сарапшылар үлкен рандомизацияланған бақыланатын сынақтардың болмауына байланысты адъювантты ингаляциялық антибиотиктердің тиімділігіне сенімсіз болды. 2020 жылы жарияланған 3-кезең сынағы (INHALE) оң нәтижелерге қол жеткізе алмады (VAP пациенттері тудырған грам-теріс бактериялық инфекцияға амикацин көмегімен көктамырішілік антибиотиктерді ингаляциялау, қос соқыр, рандомизацияланған, плацебо бақыланатын, 3-фазалық тиімділік сынағы, жалпы 807 емделушіге дәрі-дәрмекпен емдеу, 10 күн ішінде жүйелі түрде).

Осы контекстте Франциядағы Аймақтық университеттік госпитальді турлар орталығының (CHRU) зерттеушілері басқаратын топ басқа зерттеу стратегиясын қабылдады және тергеуші бастаған, көп орталықты, қос соқыр, рандомизацияланған бақыланатын тиімділік сынамасын (AMIKINHAL) жүргізді. VIP алдын алу үшін ингаляциялық амикацин немесе плацебо Франциядағы 19 балшықта салыстырылды [13].

72 және 96 сағат аралығындағы инвазивті механикалық вентиляциясы бар барлығы 847 ересек пациент кездейсоқ түрде 1:1 амикацинді ингаляцияға (N= 417,20 мг/кг идеалды дене салмағы, QD) немесе плацебо ингаляциясына (N=430, 0,9% натрий хлориді баламасы 3 күн) тағайындалды. Негізгі соңғы нүкте рандомизацияланған тағайындаудың басынан бастап 28-ші күнге дейінгі VAP бірінші эпизоды болды.

Сынақ нәтижелері 28 күнде амикацин тобындағы 62 пациентте (15%) АҚҚ дамығанын және плацебо тобындағы 95 пациентте (22%) АҚҚ дамығанын көрсетті (VAP үшін шектеулі орташа өмір сүру айырмашылығы 1,5 күн; 95% CI, 0,6~2,5; P=0,004).

Қауіпсіздік тұрғысынан амикацин тобындағы жеті емделуші (1,7%) және плацебо тобындағы төрт емделуші (0,9%) сынақпен байланысты күрделі жағымсыз құбылыстарды бастан өткерді. Рандомизация кезінде бүйректің жедел зақымдануы болмағандардың арасында амикацин тобындағы 11 пациент (4%) және плацебо тобындағы 24 пациент (8%) 28-ші күні бүйректің жедел зақымдалуына ие болды (HR, 0,47; 95% CI, 0,23~0,96).

Клиникалық сынақта үш маңызды оқиға болды. Біріншіден, зерттеу дизайны тұрғысынан AMIKINHAL сынағы IASIS сынағы (рандомизацияланған, қос соқыр, плацебо-бақыланатын, 143 пациентті қамтитын 2-фазалық параллельді сынақ) негізделген. Амикацин – фосфомициннің қауіпсіздігі мен тиімділігін бағалау үшін VAP туындаған грам-теріс бактериялық инфекцияны жүйелік ингаляциялық емдеу) және INHALE сынағы жағымсыз нәтижелермен аяқталды, олар VAP алдын алуға бағытталған және салыстырмалы жақсы нәтижелерге қол жеткізілді. Механикалық вентиляциясы және VAP бар науқастарда жоғары өлім-жітім және ұзақ ауруханада болу сипаттамаларына байланысты, егер амикацинді ингаляция осы науқастарда өлім мен ауруханада болуды азайтуда айтарлықтай әртүрлі нәтижелерге қол жеткізе алатын болса, бұл клиникалық тәжірибе үшін маңыздырақ болады. Дегенмен, әрбір науқаста және әрбір орталықта кеш емдеу мен күтімнің біркелкі еместігін ескере отырып, зерттеуге кедергі келтіруі мүмкін бірқатар шатастыратын факторлар бар, сондықтан ингаляциялық антибиотиктерге қатысты оң нәтиже алу да қиын болуы мүмкін. Сондықтан сәтті клиникалық зерттеу тек тамаша зерттеу дизайнын ғана емес, сонымен қатар тиісті бастапқы соңғы нүктелерді таңдауды талап етеді.

Екіншіден, аминогликозидті антибиотиктер әртүрлі VAP нұсқаулығында бір дәрі ретінде ұсынылмағанымен, аминогликозидті антибиотиктер АҚҚ пациенттерінде жиі кездесетін патогендерді қамтуы мүмкін (соның ішінде pseudomonas aeruginosa, acinetobacter және т. Ингаляциялық антибиотиктер арасында аминогликозидті антибиотиктер кеңінен қолданылады. Бұл мақала бұрын жарияланған шағын үлгілерде гентамицинді интратрахеальді енгізу әсерінің көлемін кешенді бағалауға сәйкес келеді, бұл ингаляциялық аминогликозидті антибиотиктердің VAP алдын алудағы әсерін бірге көрсетеді. Сондай-ақ, ингаляциялық антибиотиктерге қатысты сынақтарда таңдалған плацебо бақылауларының көпшілігі қалыпты тұзды ерітінді екенін атап өткен жөн. Дегенмен, қалыпты тұзды ингаляцияның өзі қақырықты сұйылтуда және қақырық түсіруге көмектесуде белгілі бір рөл атқара алатынын ескере отырып, қалыпты тұзды ерітінді зерттеу нәтижелерін талдауға белгілі бір кедергі келтіруі мүмкін, бұл зерттеуде жан-жақты қарастырылуы керек.

Сонымен қатар, антибиотикалық профилактика сияқты HAP/VAP препараттарын жергілікті бейімдеу маңызды. Сонымен қатар, интубация уақытының ұзақтығына қарамастан, жергілікті ЖТҚ экологиясы көп дәріге төзімді бактериялармен инфекцияның ең маңызды қауіп факторы болып табылады. Сондықтан эмпирикалық емдеу мүмкіндігінше жергілікті ауруханалардың микробиологиялық деректеріне сілтеме жасау керек және үшінші сатыдағы ауруханалардың нұсқауларына немесе тәжірибесіне соқыр түрде сілтеме жасай алмайды. Сонымен қатар, механикалық желдетуді қажет ететін ауыр науқастар жиі көп жүйелі аурулармен біріктіріледі және стресс күйі сияқты көптеген факторлардың бірлескен әсерінен ішек микробтарының өкпеге ауысу құбылысы да болуы мүмкін. Ішкі және сыртқы суперпозициядан туындаған аурулардың жоғары гетерогенділігі де әрбір жаңа араласудың кең ауқымды клиникалық ілгерілеуінің ұзақ жол бар екенін анықтайды.