Жатыр миомасы меноррагияның және анемияның жалпы себебі болып табылады және жиілігі өте жоғары, әйелдердің шамамен 70-80% өмірінде жатыр миомасын дамытады, оның 50% -ында симптомдар байқалады. Қазіргі уақытта гистерэктомия ең жиі қолданылатын емдеу әдісі болып табылады және миоманың түбегейлі емі болып саналады, бірақ гистерэктомия операциядан кейінгі қауіптерді ғана емес, сонымен қатар жүрек-қан тамырлары ауруларының, алаңдаушылықтың, депрессияның және өлімнің ұзақ мерзімді қаупін арттырады. Керісінше, жатыр артериясының эмболизациясы, жергілікті абляция және ауызша GnRH антагонистері сияқты емдеу әдістері қауіпсіз, бірақ толық пайдаланылмайды.
Істің қысқаша мазмұны
Ешқашан жүкті болмаған 33 жастағы қара нәсілді әйел бастапқы дәрігерге етеккірдің көп келуімен және іштегі газбен келді. Ол темір тапшылығы анемиясымен ауырады. Талассиемия мен орақ жасушалы анемияға талдаулар теріс болып шықты. Науқаста нәжісте қан болмаған және отбасылық анамнезінде тоқ ішек ісігі немесе қабыну аурулары болмаған. Ол тұрақты етеккір, айына бір рет, әр кезең 8 күн және ұзақ уақыт бойы өзгермеген. Әрбір етеккір циклінің ең жемісті үш күнінде ол күніне 8-9 тампонды қолдануы керек, ал кейде етеккірден қан кетеді. Ол докторантурада оқып жатыр және екі жыл ішінде жүкті болуды жоспарлап отыр. УДЗ көптеген миомалары бар жатырдың ұлғайғанын және қалыпты аналық безді көрсетті. Науқасты қалай емдейсіз?
Жатыр миомасымен байланысты аурудың жиілігі ауруды анықтау жылдамдығының төмендігімен және оның симптомдары ас қорыту бұзылыстары немесе қан жүйесінің бұзылуы сияқты басқа жағдайлармен байланысты. Менструацияны талқылауға байланысты ұят ұзақ кезеңдері немесе ауыр етеккірлері бар көптеген адамдар өздерінің жағдайының қалыпты емес екенін білмейді. Симптомдары бар адамдарға уақытында диагноз қойылмайды. Пациенттердің үштен біріне диагноз қоюға бес жыл қажет, ал кейбіреулеріне сегіз жылдан астам уақыт қажет. Кешіктірілген диагноз фертильділікке, өмір сүру сапасына және қаржылық әл-ауқатқа теріс әсер етуі мүмкін және сапалы зерттеуде симптоматикалық миомасы бар науқастардың 95 пайызы депрессияны, алаңдаушылықты, ашулануды және дене кескінінің күйзелісін қоса алғанда, психологиялық кейінгі әсерлер туралы хабарлады. Менструацияға байланысты стигма мен ұят осы саладағы талқылауға, зерттеуге, насихаттауға және жаңашылдыққа кедергі келтіреді. Ультрадыбыстық зерттеу арқылы миома диагнозы қойылған науқастардың 50% -дан 72% -ға дейін миома бар екенін бұрын білмеген, бұл ультрадыбысты осы кең таралған ауруды бағалауда кеңінен қолдануға болатынын болжайды.
Жатыр миомасының жиілігі менопаузаға дейін жас ұлғайып, ақ нәсілділерге қарағанда қара нәсілділерде жоғары. Қара нәсілділерден басқа адамдармен салыстырғанда, қара нәсілділер жас кезінде жатыр миомасын дамытады, симптомдардың пайда болу қаупі жоғары және аурудың жалпы ауыртпалығы жоғары. Кавказдықтармен салыстырғанда қара нәсілділер ауырады және гистерэктомия мен миомэктомияға жиі ұшырайды. Сонымен қатар, қара нәсілділер ақ нәсілділерге қарағанда инвазивті емес емдеуді таңдады және гистерэктомиядан өту мүмкіндігін болдырмау үшін хирургиялық араласудан аулақ болды.
Жатыр миомасын жамбас мүшелерінің ультрадыбыстық зерттеуімен тікелей диагностикалауға болады, бірақ кімге скрининг жасау керектігін анықтау оңай емес және қазіргі уақытта скрининг әдетте пациенттің миомасы үлкен болғаннан кейін немесе симптомдар пайда болғаннан кейін жасалады. Жатыр миомасымен байланысты белгілер овуляцияның бұзылуы, аденомиопатия, қайталама дисменорея және ас қорыту бұзылыстарының белгілерімен қабаттасуы мүмкін.
Саркомалар да, миомалар да миометриялық массалар түрінде көрінетіндіктен және жиі жатырдың анормальды қан кетуімен бірге жүретіндіктен, аналық саркомалар салыстырмалы түрде сирек кездесетініне қарамастан (жатырдың қалыпты емес қан кетуіне байланысты 770-ден 10 000-ға дейін 1) қабылданбауы мүмкін деген алаңдаушылық бар. Диагностикаланбаған лейомиосаркомаға қатысты алаңдаушылық гистерэктомия жылдамдығының артуына және аз инвазивті процедураларды қолданудың төмендеуіне әкелді, бұл жатырдан тыс таралған жатыр саркомасының нашар болжамына байланысты пациенттерді асқынулардың қажетсіз қаупіне ұшыратты.
Диагностика және бағалау
Жатыр миомасын диагностикалау үшін қолданылатын әртүрлі бейнелеу әдістерінің ішінде жамбас мүшелерінің ультрадыбыстық зерттеуі ең үнемді әдіс болып табылады, өйткені ол жатыр миомасы көлемі, орналасуы және саны туралы ақпаратты береді және аднексальды массаларды жоққа шығарады. Амбулаторлық жамбас ультрадыбыстық диагностикасы жатырдың қалыпты емес қан кетуін, тексеру кезінде пальпацияланатын жамбас массасын және жатырдың ұлғаюымен байланысты симптомдарды, соның ішінде жамбас қысымын және іш қуысындағы газды бағалау үшін пайдаланылуы мүмкін. Егер жатырдың көлемі 375 мл-ден асса немесе миома саны 4-тен асса (бұл жиі кездеседі), ультрадыбыстың рұқсаты шектеулі. Магнитті резонансты бейнелеу жатырдың саркомасына күдік туындағанда және гистерэктомияға балама жоспарлағанда өте пайдалы, бұл жағдайда жатырдың көлемі, бейнелеу ерекшеліктері және орналасуы туралы нақты ақпарат емдеу нәтижелері үшін маңызды (1-сурет). Субмукозальды миома немесе басқа эндометриялық зақымдар күдіктенсе, тұзды перфузиялық ультрадыбыстық немесе гистероскопия пайдалы болуы мүмкін. Жатыр миомасын диагностикалау үшін компьютерлік томография пайдалы емес, өйткені оның анық еместігі және тіндік жазықтықты визуализациялау.
2011 жылы Халықаралық акушерлік және гинекология федерациясы миоманың жатыр қуысына және серозды мембрана бетіне қатысты орналасуын бұрынғы субмукозальды, интрамуральды және субсерозды терминдермен жақсырақ сипаттау мақсатында жатыр миомасы үшін жіктеу жүйесін жариялады, осылайша қол жетімді емдеуді жоспарлауға мүмкіндік береді. осы мақаланың толық мәтіні NEJM.org сайтында). Жіктеу жүйесі 0-ден 8-ге дейін, кішірек сан миоманың эндометрияға жақын екенін көрсетеді. Аралас жатыр миомасы дефиспен бөлінген екі санмен көрсетіледі. Бірінші сан миома мен эндометрия арасындағы байланысты, ал екінші сан миома мен серозды мембрана арасындағы байланысты көрсетеді. Жатыр миомасын жіктеудің бұл жүйесі клиниктерге әрі қарай диагностика мен емдеуге бағытталған және коммуникацияны жақсартады.
Емдеу
Миомамен байланысты меноррагияны емдеудің көптеген режимдерінде контрацептивтік гормондармен меноррагияны бақылау бірінші қадам болып табылады. Меноррагияны азайту үшін етеккір кезінде қолданылатын стероид емес қабынуға қарсы препараттар мен транатемоциклді қышқылды да қолдануға болады, бірақ бұл препараттардың идиопатиялық меноррагияға тиімділігі туралы көбірек дәлелдер бар және ауру бойынша клиникалық зерттеулер әдетте гигант немесе субмукозды миомасы бар науқастарды алып тастайды. Ұзақ әсер ететін гонадотропин-рилизинг гормонының (GnRH) агонистері жатыр миомасын операциядан бұрын қысқа мерзімді емдеу үшін мақұлданған, бұл пациенттердің 90% дерлік аменореяны тудыруы және жатыр көлемін 30% -дан 60% -ға дейін азайтуы мүмкін. Дегенмен, бұл препараттар гипогонадальды симптомдардың, соның ішінде сүйектердің жоғалуы мен ыстық жыпылықтаулардың жиілігімен байланысты. Олар сондай-ақ пациенттердің көпшілігінде «стероидты өршуді» тудырады, оларда денеде сақталған гонадотропиндер шығарылады және эстроген деңгейі тез төмендеген кезде ауыр кезеңдерді тудырады.
Жатыр миомасын емдеу үшін ауызша GnRH антагонистерінің біріктірілген терапиясын қолдану үлкен жетістік болып табылады. Америка Құрама Штаттарында мақұлданған препараттар GnRH антагонистерін (elagolix немесе relugolix) біріктірілген таблеткадағы немесе капсуладағы эстрадиол және прогестеронмен біріктіреді, олар аналық бездердің стероидтарының түзілуін тез тежейді (және стероидты триггерді тудырмайды) және эстрадиол мен прогестерон дозалары жүйелі деңгейлерді ерте фолликулярлық деңгейлермен салыстыруға мүмкіндік береді. Еуропалық Одақта әлдеқашан мақұлданған бір препараттың (линзаголикс) екі дозасы бар: гипоталамус функциясын ішінара тежейтін доза және гипоталамус функциясын толығымен тежейтін доза, ол элаголикс пен релуголикс үшін бекітілген дозаларға ұқсас. Әрбір препарат эстрогенмен және прогестеронмен немесе онсыз дайындықта қол жетімді. Экзогендік жыныс бездерінің стероидтарын пайдаланғысы келмейтін емделушілер үшін жыныс бездерінің стероидтарын қоспай (эстроген және прогестерон) төмен дозалы линзаголикс препараты құрамында экзогендік гормондар бар жоғары доза біріктірілген препарат сияқты әсерге қол жеткізе алады. Біріктірілген ем немесе гипоталамус функциясын ішінара тежейтін терапия GnRH антагонистінің толық дозасы монотерапиясымен салыстырылатын әсерлермен симптомдарды жеңілдетеді, бірақ жанама әсерлері аз. Жоғары дозалы монотерапияның бір артықшылығы жатырдың көлемін тиімдірек азайтуы болып табылады, бұл GnRH агонистерінің әсеріне ұқсас, бірақ гипогонадальды симптомдары көбірек.
Клиникалық зерттеулердің деректері GnRH антагонистерінің ауызша комбинациясы меноррагияны (50% -дан 75% -ға дейін азайту), ауырсынуды (40% -дан 50% -ға дейін азайту) және жатырдың ұлғаюымен байланысты симптомдарды азайтуда тиімді екенін көрсетеді, сонымен бірге жатырдың көлемін аздап азайтады (шамамен 10% -ға азаяды, жатырдың жанама әсерлері 20% -ға азаяды). бас ауруы және жүрек айнуы). Ауызша GnRH антагонистерінің біріктірілген емінің тиімділігі миоматоздың дәрежесіне (миомалардың мөлшері, саны немесе орналасуы), аденомиоздың асқынуына немесе хирургиялық емді шектейтін басқа факторларға тәуелсіз болды. Ауызша GnRH антагонисті комбинациясы қазіргі уақытта Америка Құрама Штаттарында 24 айға және Еуропалық Одақ елдерінде мерзімсіз пайдалануға рұқсат етілген. Дегенмен, бұл препараттардың контрацептивтік әсері көрсетілмеген, бұл көптеген адамдар үшін ұзақ мерзімді пайдалануды шектейді. Релуголикс біріктірілген емінің контрацепциялық әсерін бағалайтын клиникалық сынақтар жалғасуда (ClinicalTrials.gov сайтында тіркеу нөмірі NCT04756037).
Көптеген елдерде селективті прогестерон рецепторларының модуляторлары дәрілік режим болып табылады. Алайда сирек кездесетін, бірақ ауыр бауыр уыттылығы туралы алаңдаушылық мұндай препараттарды қабылдауды және қолжетімділігін шектеді. Құрама Штаттарда жатыр миомасын емдеуге арналған селективті прогестерон рецепторларының модуляторлары бекітілмеген.
Гистерэктомия
Гистерэктомия тарихта жатыр миомасын емдеудің түбегейлі әдісі болып саналғанымен, сәйкес балама емдеудің нәтижелері туралы жаңа деректер олардың бақыланатын уақыт кезеңінде көптеген жолдармен гистерэктомияға ұқсас болуы мүмкін екенін көрсетеді. Басқа альтернативті емдеу әдістерімен салыстырғанда гистерэктомияның кемшіліктері операциядан кейінгі қауіптерді және сальпинэктомияны (егер ол процедураның бөлігі болса) қамтиды. Ғасырдың аяғына дейін екі аналық безді гистерэктомиямен бірге алып тастау әдеттегі процедура болды және 2000 жылдардың басында үлкен когорттық зерттеулер екі аналық безді де алып тастау гистерэктомия және аналық бездерді ұстаумен салыстырғанда өлім, жүрек-қан тамырлары аурулары, деменция және басқа аурулармен байланысты екенін көрсетті. Содан бері сальпинэктомияның хирургиялық көрсеткіші төмендеді, ал гистерэктомияның хирургиялық көрсеткіші төмендеген жоқ.
Көптеген зерттеулер көрсеткендей, аналық бездердің екеуі де сақталса да, жүрек-қан тамырлары ауруларының, мазасыздықтың, депрессияның және гистерэктомиядан кейінгі өлім қаупі айтарлықтай артады. Гистерэктомия кезінде ≤35 жастан асқан науқастар ең үлкен қауіп тобына жатады. Осы емделушілер арасында 22 жыл бойы орташа бақылау кезінде гистерэктомия операциясынан өткен әйелдерде коронарлық артерия ауруы (шайтандырғыштарды түзегеннен кейін) және іркілген жүрек жеткіліксіздігінің даму қаупі 2,5 есе және гистерэктомия жасамаған әйелдерде 4,6 есе жоғары болды. Гистерэктомияны 40 жасқа дейін алып тастаған және аналық бездерін сақтаған әйелдердің өлу ықтималдығы гистерэктомия жасамаған әйелдерге қарағанда 8-29 пайызға жоғары болды. Дегенмен, гистерэктомиядан өткен пациенттерде гистерэктомия жасамаған әйелдерге қарағанда семіздік, гиперлипидемия немесе хирургия тарихы сияқты қосымша аурулар көбірек болды, және бұл зерттеулер бақылау негізінде жүргізілгендіктен, себеп-салдарды растау мүмкін болмады. Зерттеулер осы тән тәуекелдерді бақылағанымен, әлі де өлшенбеген шатастыратын факторлар болуы мүмкін. Бұл қауіптер гистерэктомияны қарастыратын емделушілерге түсіндірілуі керек, өйткені жатыр миомасы бар көптеген емделушілерде инвазивті баламалары аз.
Қазіргі уақытта жатыр миомасы үшін бастапқы немесе қайталама алдын алу стратегиялары жоқ. Эпидемиологиялық зерттеулер жатыр миомасы қаупінің төмендеуіне байланысты әртүрлі факторларды анықтады, соның ішінде: жемістер мен көкөністерді көбірек жеу және қызыл етті аз тұтыну; Жаттығуларды жүйелі түрде жасаңыз; Өз салмағыңызды бақылаңыз; D витаминінің қалыпты деңгейі; Сәтті тірі туылу; ауызша контрацептивтерді қолдану; Және ұзақ әсер ететін прогестерон препараттары. Бұл факторларды өзгерту тәуекелді азайта алатынын анықтау үшін рандомизацияланған бақыланатын сынақтар қажет. Соңында, зерттеу стресс пен нәсілшілдік жатыр миомасы туралы айтатын болсақ, денсаулыққа қатысты әділетсіздікте рөл атқаруы мүмкін деп болжайды.
Жіберу уақыты: 09 қараша 2024 ж