жаңалықтар

Өкпенің трансплантациясы өкпенің асқынған ауруларының қабылданған емі болып табылады. Соңғы бірнеше онжылдықта өкпе трансплантациясы трансплантацияланған реципиенттерді скринингтік тексеру мен бағалауда, донорлық өкпені таңдауда, сақтауда және бөлуде, хирургиялық әдістерде, операциядан кейінгі емдеуде, асқынуларды басқаруда және иммуносупрессияда тамаша жетістіктерге жетті.

60 жылдан астам уақыт ішінде өкпе трансплантациясы тәжірибелік емдеуден өмірге қауіп төндіретін өкпе ауруларының қабылданған стандартты еміне дейін дамыды. Бастапқы трансплантат дисфункциясы, созылмалы өкпе дисфункциясы (CLAD), оппортунистік инфекциялар қаупінің жоғарылауы, қатерлі ісік және иммуносупрессияға байланысты созылмалы денсаулық проблемалары сияқты жалпы проблемаларға қарамастан, дұрыс реципиентті таңдау арқылы пациенттің өмір сүруін және өмір сүру сапасын жақсартуға уәде бар. Бүкіл әлемде өкпе трансплантаты жиілеп жатқанымен, ота саны әлі де өсіп келе жатқан сұранысқа сай емес. Бұл шолу өкпе трансплантациясындағы ағымдағы жағдайға және соңғы жетістіктерге, сондай-ақ осы қиын, бірақ өмірді өзгертуі мүмкін терапияны тиімді жүзеге асырудың болашақ мүмкіндіктеріне бағытталған.

Потенциалды реципиенттерді бағалау және таңдау
Сәйкес донорлық өкпелер салыстырмалы түрде аз болғандықтан, трансплантация орталықтары донорлық органдарды трансплантациядан таза пайда алу ықтималдығы жоғары әлеуетті реципиенттерге бөлу үшін этикалық тұрғыдан талап етіледі. Мұндай әлеуетті реципиенттердің дәстүрлі анықтамасы олардың 2 жыл ішінде өкпе ауруынан өлу қаупінің 50%-дан жоғары болуы және трансплантациядан кейін 5 жыл бойы тірі қалу мүмкіндігінің 80%-дан жоғары болуы, егер трансплантацияланған өкпе толығымен жұмыс істейді деп есептейді. Өкпенің трансплантациясы үшін жиі кездесетін көрсеткіштер - өкпе фиброзы, өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, өкпе тамырларының ауруы және муковисцидоз. Науқастар дәрі-дәрмек пен хирургиялық емдеу әдістерін барынша қолдануға қарамастан өкпе функциясының төмендеуіне, физикалық функцияның төмендеуіне және аурудың өршуіне негізделген; Ауруға тән басқа критерийлер де қарастырылады. Болжамдық қиындықтар ақпараттандырылған ортақ шешім қабылдауды жақсарту және трансплантацияның сәтті нәтижелеріне әлеуетті кедергілерді өзгерту мүмкіндігін жақсарту үшін тәуекел-пайда туралы жақсырақ кеңес беруге мүмкіндік беретін ерте жолдама беру стратегияларын қолдайды. Мультидисциплинарлық топ өкпені трансплантациялау қажеттілігін және пациенттің өмірге қауіп төндіретін инфекциялар қаупі сияқты иммуносупрессанттарды қолдану салдарынан трансплантациядан кейінгі асқынулардың қаупін бағалайды. Өкпеден тыс мүшелердің дисфункциясына, физикалық дайындыққа, психикалық денсаулыққа, жүйелі иммунитетке және қатерлі ісікке скрининг өте маңызды. Коронарлық және церебральды артерияларды, бүйрек функциясын, сүйек денсаулығын, өңеш функциясын, психоәлеуметтік мүмкіндікті және әлеуметтік қолдауды нақты бағалау маңызды болып табылады, сонымен бірге трансплантацияға жарамдылықты анықтауда теңсіздіктерді болдырмау үшін ашықтықты сақтауға назар аударылады.

Бірнеше қауіп факторлары жалғыз қауіп факторларына қарағанда зияндырақ. Трансплантациядағы дәстүрлі кедергілерге егде жас, семіздік, қатерлі ісік тарихы, ауыр аурулар және қатар жүретін жүйелік аурулар жатады, бірақ бұл факторлар соңғы уақытта сынға ұшырады. Алушылардың жасы тұрақты өсіп келеді және 2021 жылға қарай Америка Құрама Штаттарында реципиенттердің 34%-ы 65 жастан асқан болады, бұл хронологиялық жастан жоғары биологиялық жасқа баса назар аударылатынын көрсетеді. Енді, алты минуттық жаяу жүру қашықтығымен қатар, физикалық резервтерге және стресс факторларына күтілетін жауаптарға назар аудара отырып, әлсіздікті ресми түрде бағалау жиі жүргізіледі. Әлсіздік өкпені трансплантациялаудан кейінгі нашар нәтижелермен байланысты, ал әлсіздік әдетте дене құрамымен байланысты. Семіздік пен дене құрамын есептеу әдістері BMI-ге азырақ және майдың мазмұны мен бұлшықет массасына көбірек назар аудара отырып, дамуды жалғастыруда. Өкпе трансплантациясынан кейін қалпына келтіру мүмкіндігін жақсы болжау үшін әлсіреуді, олигомиозды және төзімділікті анықтауға уәде беретін құралдар әзірленуде. Операция алдындағы өкпені қалпына келтіру арқылы дене құрамын және әлсіреуді өзгертуге, осылайша нәтижелерді жақсартуға болады.

Жедел ауыр ауру жағдайында әлсіреу дәрежесін және қалпына келтіру қабілетін анықтау өте қиын. Механикалық вентиляция алатын науқастарға трансплантациялау бұрын сирек болатын, бірақ қазір жиі кездеседі. Сонымен қатар, соңғы жылдары трансплантация алдындағы өтпелі ем ретінде экстракорпоральды өмірді қамтамасыз етуді қолдану артты. Технологиялардағы және қан тамырларына қолжетімділіктегі жетістіктер экстракорпоральды өмірді қолдаудан өтіп жатқан саналы, мұқият таңдалған пациенттерге ақпараттандырылған келісім рәсімдеріне және физикалық оңалтуға қатысуға және трансплантациядан кейін трансплантациядан бұрын экстракорпоральды өмірді қолдауды қажет етпейтін пациенттердегідей нәтижелерге қол жеткізуге мүмкіндік берді.
Ілеспе жүйелі ауру бұрын абсолютті қарсы көрсетілім болып саналды, бірақ оның трансплантациядан кейінгі нәтижелерге әсері енді арнайы бағалануы керек. Трансплантацияға байланысты иммуносупрессияның қатерлі ісіктің қайталану ықтималдығын арттыратынын ескере отырып, бұрыннан бар қатерлі ісіктерге қатысты бұрынғы нұсқаулар пациенттердің трансплантацияны күту тізіміне қойылғанға дейін бес жыл бойы қатерлі ісіксіз болуы талабын атап көрсетті. Дегенмен, онкологиялық ауруларды емдеу тиімдірек болғандықтан, енді ісіктің қайталану ықтималдығын пациентке спецификалық негізде бағалау ұсынылады. Жүйелік аутоиммунды ауру дәстүрлі түрде қарсы болып саналады, бұл проблемалық көзқарас, өйткені дамыған өкпе ауруы мұндай науқастардың өмір сүру ұзақтығын шектейді. Жаңа нұсқаулықтар склеродермиямен байланысты өңеш проблемалары сияқты нәтижелерге теріс әсер етуі мүмкін ауру көріністерін азайту үшін өкпе трансплантациясы алдында ауруды неғұрлым мақсатты бағалау және емдеуді ұсынады.
Нақты HLA ішкі сыныптарына қарсы айналымдағы антиденелер кейбір әлеуетті реципиенттерде нақты донорлық органдарға аллергия тудыруы мүмкін, бұл күту уақытының ұзағырақ болуына, трансплантация ықтималдығын азайтуға, органның жедел қабылданбауына және CLAD қаупінің жоғарылауына әкеледі. Дегенмен, кандидат реципиент антиденелері мен донор түрлері арасындағы кейбір трансплантациялар операцияға дейінгі десенсибилизация режимдерімен, соның ішінде плазмалық алмасуды, көктамырішілік иммуноглобулинді және В жасушаларына қарсы терапияны қолдана отырып, ұқсас нәтижелерге қол жеткізді.

Донорлық өкпені таңдау және қолдану
Орган донорлығы – альтруистік әрекет. Донордың келісімін алу және олардың автономиясын құрметтеу ең маңызды этикалық факторлар болып табылады. Донорлық өкпелер кеуде жарақаты, жүрек-қан тамырлары аурулары, аспирация, эмболия, вентиляторға байланысты жарақат немесе инфекция немесе нейрогендік жарақат салдарынан зақымдалуы мүмкін, сондықтан көптеген донорлық өкпелер трансплантацияға жарамайды. ISHLT (Халықаралық жүрек және өкпе трансплантациясы қоғамы)
Өкпе трансплантациясы трансплантация орталығынан трансплантация орталығына қарай өзгеретін жалпы қабылданған донорлық критерийлерді анықтайды. Шын мәнінде, өте аз донорлар өкпе донорлығының «идеалды» критерийлеріне сәйкес келеді (2-сурет). Донорлық өкпені пайдаланудың жоғарылауына донорлық критерийлерді (яғни, әдеттегі идеалды стандарттарға сәйкес келмейтін донорлар), мұқият бағалау, белсенді донорлық күтім және in vitro бағалау арқылы (2-сурет) босаңсыту арқылы қол жеткізілді. Донордың белсенді шылым шегу тарихы реципиенттегі бастапқы трансплантат дисфункциясының қауіп факторы болып табылады, бірақ мұндай мүшелерді пайдаланудан болатын өлім қаупі шектеулі және оны ешқашан темекі шекпейтін адамнан донорлық өкпені ұзақ күтудің өлім салдарымен салыстыру керек. Қатаң таңдалған және басқа қауіп факторлары жоқ егде жастағы (70 жастан асқан) донорлардың өкпесін пайдалану жас донорлардағы сияқты реципиенттердің өмір сүруі мен өкпе қызметінің нәтижелеріне қол жеткізе алады.

Донорлық өкпелердің трансплантацияға жарамды болу ықтималдығы жоғары болуын қамтамасыз ету үшін көптеген орган донорларына дұрыс күтім жасау және мүмкін өкпе донорлығын қарастыру маңызды. Қазіргі уақытта ұсынылған өкпелердің кейбірі идеалды донорлық өкпенің дәстүрлі анықтамасына сәйкес келсе де, осы дәстүрлі критерийлерден тыс критерийлерді босаңсыту нәтижелерге зиян келтірместен органдарды сәтті пайдалануға әкелуі мүмкін. Өкпенің сақталуының стандартталған әдістері реципиентке имплантациялану алдында органның тұтастығын қорғауға көмектеседі. Органдарды криостатикалық консервация немесе гипотермия немесе қалыпты дене температурасында механикалық перфузия сияқты әртүрлі жағдайларда трансплантациялау мекемелеріне тасымалдауға болады. Дереу трансплантациялау үшін жарамсыз деп саналатын өкпелер қосымша объективті түрде бағалануы мүмкін және трансплантацияға ұйымдық кедергілерді еңсеру үшін in vitro өкпе перфузиясы (EVLP) арқылы өңделуі немесе ұзақ уақыт бойы сақталуы мүмкін. Өкпе трансплантациясы түрі, процедура және операция ішілік қолдау пациенттің қажеттіліктеріне және хирургтың тәжірибесі мен қалауына байланысты. Трансплантацияны күту кезінде ауруы күрт нашарлайтын өкпе трансплантациясының әлеуетті реципиенттері үшін экстракорпоральды өмірді қолдау трансплантация алдындағы өтпелі ем ретінде қарастырылуы мүмкін. Операциядан кейінгі ерте асқынуларға қан кету, тыныс алу жолдарының немесе тамырлардың анастомозының бітелуі және жараның инфекциясы кіруі мүмкін. Кеудедегі френикалық немесе вагус нервтерінің зақымдануы диафрагма функциясына және тиісінше асқазанның босатылуына әсер ететін басқа асқынуларға әкелуі мүмкін. Донорлық өкпеде имплантациядан және реперфузиядан кейін, яғни біріншілік трансплантат дисфункциясынан кейін жедел өкпе жарақаты болуы мүмкін. Ерте өлімнің жоғары қаупімен байланысты бастапқы трансплантат дисфункциясының ауырлығын жіктеу және емдеу маңызды. Донордың өкпесінің ықтимал зақымдануы бастапқы ми жарақатынан кейін бірнеше сағат ішінде болатындықтан, өкпені басқару дұрыс желдету параметрлерін, альвеолярлы реэкспансияны, бронхоскопияны және аспирацияны және шаюды (үлгілер алу үшін), емделуші сұйықтықты басқаруды және кеуде қалпын реттеуді қамтуы керек. ABO – A, B, AB және O қан тобын, CVP – орталық веналық қысымды, DCD – жүрек өлімінен өкпе донорын, ECMO – экстракорпоральды мембрана оксигенациясын, EVLW – тамырдан тыс өкпе суын, PaO2/FiO2 – артериялық қысымның PE жартылай оксигенге және оксиген концентрациясына қатынасын білдіреді. оң экспираторлық қысым үшін. PiCCO импульстік индекстің толқын пішінінің жүрек шығысын білдіреді.
Кейбір елдерде жүрек өлімі бар науқастарда бақыланатын донорлық өкпені (DCD) пайдалану 30-40% дейін өсті, сондай-ақ жедел органдарды қабылдамау, CLAD және тірі қалудың ұқсас көрсеткіштеріне қол жеткізілді. Дәстүрлі түрде жұқпалы вирус жұқтырған донорлардың органдарын жұқтырмаған реципиенттерге трансплантациялаудан аулақ болу керек; Алайда соңғы жылдары гепатит С вирусына (HCV) тікелей әсер ететін вирусқа қарсы препараттар HCV-оң донорлық өкпелерді HCV-теріс реципиенттерге қауіпсіз трансплантациялауға мүмкіндік берді. Сол сияқты адамның иммун тапшылығы вирусы (АИТВ) оң донор өкпесін АИТВ-оң реципиенттерге, ал В гепатиті вирусына (HBV) оң донорлық өкпені ВГВ-ға қарсы вакцина егілген және иммунитеті бар реципиенттерге трансплантациялауға болады. Белсенді немесе бұрын SARS-CoV-2 жұқтырған донорлардан өкпе трансплантациясы туралы хабарламалар бар. Трансплантация үшін донорлық өкпені жұқпалы вирустармен жұқтырудың қауіпсіздігін анықтау үшін бізге қосымша дәлелдер қажет.
Көптеген мүшелерді алудың күрделілігіне байланысты донорлық өкпенің сапасын бағалау қиынға соғады. Бағалау үшін in vitro өкпе перфузиялық жүйесін пайдалану донордың өкпе функциясын және оны қолданар алдында жөндеу мүмкіндігін егжей-тегжейлі бағалауға мүмкіндік береді (2-сурет). Донорлық өкпе жарақатқа өте сезімтал болғандықтан, in vitro өкпенің перфузиялық жүйесі зақымдалған донорлық өкпені қалпына келтіру үшін арнайы биологиялық терапияны енгізу үшін платформаны қамтамасыз етеді (2-сурет). Екі рандомизацияланған сынақтар in vitro қалыпты өлшемдерге сәйкес келетін донорлық өкпенің қалыпты дене температурасының өкпе перфузиясы қауіпсіз екенін және трансплантация тобының осылайша сақтау уақытын ұзарта алатынын көрсетті. Донорлық өкпені мұзда 0-4°C емес, жоғары гипотермия кезінде (6-дан 10°C-қа дейін) сақтау митохондрияның денсаулығын жақсартады, зақымдануды азайтады және өкпе қызметін жақсартады. Жартылай селективті күндізгі трансплантациялар үшін трансплантациядан кейінгі жақсы нәтижелерге жету үшін ұзағырақ түнде сақтау хабарланды. Қазіргі уақытта 10°C температурада сақтауды стандартты криоконсервациялаумен салыстыратын үлкен қауіпсіздік сынағы жүргізілуде (тіркеу нөмірі NCT05898776 ClinicalTrials.gov сайтында). Адамдар көп мүшелі донорлық көмек орталықтары арқылы ағзаларды уақтылы қалпына келтіруге және органдарды қалпына келтіру орталықтары арқылы органдар қызметін жақсартуға көбірек ықпал етуде, осылайша жақсырақ органдар трансплантациялау үшін қолданылады. Бұл өзгерістердің трансплантациялау экожүйесіне әсері әлі де бағалануда.
Бақыланатын DCD мүшелерін сақтау үшін, дене температурасын экстракорпоральды мембрана оксигенациясы (ECMO) арқылы in situ жергілікті перфузиясын іш қуысы мүшелерінің қызметін бағалау және кеуде мүшелерінің, соның ішінде өкпенің тікелей алынуын және сақталуын қолдау үшін пайдалануға болады. Кеуде және іш қуысында қалыпты дене температурасын жергілікті перфузиядан кейін өкпе трансплантациясы тәжірибесі шектеулі және нәтижелер аралас. Бұл процедура қайтыс болған донорларға зиян келтіруі және органдарды алудың негізгі этикалық принциптерін бұзуы мүмкін деген қауіп бар; Сондықтан көптеген елдерде қалыпты дене температурасында жергілікті перфузияға әлі рұқсат етілмейді.

Қатерлі ісік
Өкпе трансплантациясынан кейін халық арасында онкологиялық аурулардың жиілігі жалпы халыққа қарағанда жоғары, ал болжам нашар, өлімнің 17% құрайды. Өкпенің қатерлі ісігі және трансплантациядан кейінгі лимфопролиферативті ауру (PTLD) қатерлі ісікке байланысты өлімнің ең көп тараған себептері болып табылады. Ұзақ мерзімді иммуносупрессия, бұрынғы темекі шегудің салдары немесе негізгі өкпе ауруларының қаупі бір өкпе реципиентінің өз өкпесінде өкпе обырының даму қаупіне әкеледі, бірақ сирек жағдайларда донор арқылы берілетін субклиникалық өкпе обыры трансплантацияланған өкпеде де пайда болуы мүмкін. Меланома емес тері обыры трансплантацияланушылардың арасында ең көп таралған қатерлі ісік болып табылады, сондықтан тері қатерлі ісігінің тұрақты мониторингі қажет. Эпштейн-Барр вирусынан туындаған В-жасушалық PTLD ауру мен өлімнің маңызды себебі болып табылады. PTLD минималды иммуносупрессиямен жойылса да, әдетте ритуксимабпен, жүйелі химиотерапиямен немесе екеуімен де В-жасушалық мақсатты терапия қажет.
Тірі қалу және ұзақ мерзімді нәтижелер
Өкпе трансплантациясынан кейінгі өмір сүру ұзақтығы басқа органдарды трансплантациялаумен салыстырғанда шектеулі болып қалады, медианасы 6,7 жылды құрайды және пациенттердің ұзақ мерзімді нәтижелерінде үш онжылдықта аз ғана прогреске қол жеткізілді. Дегенмен, көптеген емделушілер өмір сүру сапасының, физикалық күйдің және емделуші хабарлаған басқа нәтижелердің айтарлықтай жақсарғанын байқады; Өкпе трансплантациясының терапевтік әсерін жан-жақты бағалау үшін осы пациенттер хабарлаған нәтижелерге көбірек назар аудару қажет. Маңызды қанағаттандырылмаған клиникалық қажеттілік – трансплантаттың кешіктірілген сәтсіздігінің немесе ұзақ иммуносупрессияның өлімге әкелетін асқынуларынан реципиент өлімін шешу. Өкпе трансплантаты реципиенттері үшін бір жағынан трансплантаттық функцияны бақылау және қолдау, иммуносупрессияның жағымсыз әсерлерін азайту және екінші жағынан реципиенттің физикалық және психикалық денсаулығын қолдау арқылы реципиенттің жалпы денсаулығын сақтау үшін ұжымдық жұмысты талап ететін белсенді ұзақ мерзімді көмек көрсету керек (1-сурет).
Болашақ бағыты
Өкпе трансплантациясы – бұл аз уақыттың ішінде үлкен жолдан өткен, бірақ әлі толық әлеуетіне жете қоймаған ем. Қолайлы донорлық өкпенің тапшылығы негізгі мәселе болып қала береді, донорларды бағалау мен күту, донорлық өкпені емдеу және жөндеу, донордың консервациясын жақсартудың жаңа әдістері әлі де әзірленуде. Таза пайданы одан әрі арттыру үшін донорлар мен реципиенттер арасындағы сәйкестікті жақсарту арқылы органдарды бөлу саясатын жетілдіру қажет. Молекулярлық диагностика арқылы, әсіресе донордан алынған бос ДНҚ арқылы қабылдамау немесе инфекцияны диагностикалауға немесе иммуносупрессияны барынша азайтуға бағыттауға қызығушылық артуда; Дегенмен, бұл диагностиканың қазіргі клиникалық трансплантат мониторингі әдістеріне қосымша ретінде пайдалылығын анықтау әлі де қалады.
Өкпе трансплантациясы саласы консорциумдарды құру арқылы дамыды (мысалы, ClinicalTrials.gov тіркеу нөмірі NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) бірігіп жұмыс істеу тәсілі, трансплантаттың бастапқы дисфункциясының алдын алуға және емдеуге көмектеседі, CLAD болжау, ерте диагностика және ішкі нүктелер (рефинестероидты зерттеуде бастапқы прогреске қол жеткізілді) трансплантат дисфункциясы, антиденелер арқылы қабылданбау, ALAD және CLAD механизмдері. Жекеленген иммуносупрессивті терапия арқылы жанама әсерлерді азайту және ALAD және CLAD қаупін азайту, сондай-ақ пациентке бағытталған нәтижелерді анықтау және оларды нәтиже шараларына қосу өкпе трансплантациясының ұзақ мерзімді табыстылығын арттырудың кілті болады.