жаңалықтар

Ұйқысыздық - аптасына үш немесе одан да көп түн болатын, үш айдан астам уақытқа созылатын және ұйқының жеткіліксіздігінен туындамайтын ұйқының бұзылуы ретінде анықталған ең көп таралған ұйқының бұзылуы. Ересектердің шамамен 10% -ы ұйқысыздық критерийлеріне сәйкес келеді, ал тағы 15% -дан 20% -ға дейін кездейсоқ ұйқысыздық белгілері туралы хабарлайды. Ұзақ мерзімді ұйқысыздықпен ауыратын науқастарда ауыр депрессия, гипертония, Альцгеймер ауруы және жұмыс қабілетінің жоғалу қаупі жоғары.

Клиникалық мәселелер

Ұйқысыздықтың сипаттамасы - ұйқының қанағаттанарлықсыз сапасы немесе ұзақтығы, ұйқыға кету немесе ұйқыны сақтау қиындықтарымен, сондай-ақ ауыр психикалық күйзеліспен немесе күндізгі дисфункциямен бірге жүреді. Ұйқысыздық - аптасына үш немесе одан да көп түн болатын, үш айдан астам уақытқа созылатын және шектеулі ұйқы мүмкіндіктерінен туындамайтын ұйқының бұзылуы. Ұйқысыздық жиі басқа физикалық аурулармен (мысалы, ауырсыну), психикалық аурулармен (депрессия сияқты) және басқа да ұйқының бұзылуымен (мысалы, мазасыз аяқ синдромы және ұйқы апноэы) бір мезгілде пайда болады.

Ұйқысыздық - жалпы халық арасында жиі кездесетін ұйқының бұзылуы, сонымен қатар пациенттер бастапқы медициналық мекемелерге емделуге жүгінген кезде жиі айтылатын мәселелердің бірі болып табылады, бірақ көбінесе емделмейді. Ересектердің шамамен 10% -ы ұйқысыздық критерийлеріне сәйкес келеді, ал ересектердің тағы 15% -дан 20% -ы кездейсоқ ұйқысыздық белгілерін хабарлайды. Ұйқысыздық әйелдер мен психикалық немесе физикалық проблемалары бар адамдарда жиі кездеседі және оның жиілігі орта жаста және орта жастан кейін, сондай-ақ перименопауза мен менопауза кезінде артады. Біз ұйқысыздықтың патологиялық және физиологиялық механизмдері туралы әлі де аз білеміз, бірақ қазіргі уақытта психологиялық және физиологиялық шамадан тыс ынталандыру оның негізгі сипаттамалары болып табылады деп саналады.

Ұйқысыздық ситуациялық немесе кездейсоқ болуы мүмкін, бірақ пациенттердің 50% -дан астамы тұрақты ұйқысыздықты сезінеді. Бірінші ұйқысыздық әдетте стресстік өмір сүру ортасынан, денсаулық мәселелерінен, қалыпты жұмыс кестесінен немесе бірнеше уақыт белдеулері бойынша саяхаттаудан (уақыт айырмашылығы) туындайды. Көптеген адамдар қоздырғыш оқиғаларға бейімделгеннен кейін қалыпты ұйқыға оралса да, ұйқысыздыққа бейім адамдар созылмалы ұйқысыздықты сезінуі мүмкін. Психологиялық, мінез-құлық немесе физикалық факторлар көбінесе ұзақ мерзімді ұйқының қиындықтарына әкеледі. Ұзақ мерзімді ұйқысыздық ауыр депрессия, гипертония, Альцгеймер ауруы және жұмыс қабілетін жоғалту қаупінің жоғарылауымен бірге жүреді.

Ұйқысыздықты бағалау және диагностикалау медициналық тарихты егжей-тегжейлі сұрауға, белгілерді жазуға, аурудың ағымына, ілеспе ауруларға және басқа қоздырғыш факторларға негізделген. 24 сағаттық ұйқының ояту тәртібін жазу мінез-құлық пен қоршаған ортаға әсер етудің көбірек мақсаттарын анықтай алады. Пациент хабарлаған бағалау құралдары мен ұйқы күнделіктері ұйқысыздық белгілерінің сипаты мен ауырлығы туралы құнды ақпарат береді, басқа ұйқының бұзылуын анықтауға көмектеседі және емдеу барысын бақылайды.

Стратегия және дәлелдер

Ұйқысыздықты емдеудің қазіргі әдістеріне рецепт бойынша және рецептсіз берілетін дәрі-дәрмектер, психологиялық және мінез-құлық терапиясы (ұйқысыздыққа арналған когнитивті-мінез-құлық терапиясы [CBT-I] деп те аталады) және адъювантты және балама терапия жатады. Науқастарды емдеудің әдеттегі траекториясы - алдымен рецептсіз дәрі-дәрмектерді қолдану, содан кейін медициналық көмекке жүгінгеннен кейін рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді қолдану. Аз пациенттер CBT-I емін алады, бұл ішінара жақсы дайындалған терапевттердің болмауына байланысты.

CBTI-I
CBT-I шамадан тыс алаңдаушылық және ұйқы туралы теріс сенімдер сияқты ұйқысыздыққа әкелетін мінез-құлық үлгілері мен психологиялық факторларды өзгертуге бағытталған бірқатар стратегияларды қамтиды. CBT-I негізгі мазмұны мінез-құлық және ұйқыны жоспарлау стратегияларын (ұйқыны шектеу және ынталандыруды бақылау), релаксация әдістерін, ұйқысыздыққа қатысты теріс сенімдер мен шамадан тыс алаңдаушылықтарды өзгертуге бағытталған психологиялық және когнитивтік араласуды (немесе екеуін де), сондай-ақ ұйқы гигиенасы бойынша білім беруді қамтиды. Ұйқысыздықты емдеу үшін қабылдау және міндеттеме терапиясы және санаға негізделген терапия сияқты психологиялық араласудың басқа әдістері де қолданылған, бірақ олардың тиімділігін растайтын деректер шектеулі және олардан пайда алу үшін салыстырмалы түрде ұзақ уақыт сақталуы керек. CBT-I - ұйқыға бағытталған және проблемаға бағытталған рецепт бойынша терапия. Әдетте 4-8 консультация үшін психикалық денсаулық терапевті (психолог сияқты) басшылыққа алады. CBT-I үшін әртүрлі енгізу әдістері бар, соның ішінде қысқа және топтық форма, басқа медицина мамандарының қатысуымен (мысалы, тәжірибедегі медбикелер), сондай-ақ телемедицина немесе цифрлық платформаларды пайдалану.

Қазіргі уақытта CBT-I бірнеше кәсіби ұйымдардың клиникалық нұсқауларында бірінші қатардағы терапия ретінде ұсынылады. Клиникалық сынақтар мен мета-талдаулар CBT-I пациенттің хабарлаған нәтижелерін айтарлықтай жақсарта алатынын көрсетті. Осы сынақтардың мета-талдауында CBT-I ұйқысыздық белгілерінің ауырлығын, ұйқының басталу уақытын және ұйқыдан кейінгі ояту уақытын жақсартатыны анықталды. Күндізгі симптомдардың (мысалы, шаршау және көңіл-күй) және өмір сапасының жақсаруы салыстырмалы түрде аз, ішінара ұйқысыздық үшін арнайы әзірленбеген жалпы шараларды қолданумен байланысты. Жалпы алғанда, пациенттердің шамамен 60% -дан 70% -ға дейін клиникалық жауап бар, Ұйқысыздықтың ауырлық индексінде (ISI) 7 ұпайға төмендеді, ол 0-ден 28 ұпайға дейін ауытқиды, жоғары ұпайлар ұйқысыздықтың ауырлығын көрсетеді. 6-8 апталық емдеуден кейін ұйқысыздықпен ауыратын науқастардың шамамен 50%-ы ремиссияны бастан кешіреді (ISI жалпы балл,<8) және пациенттердің 40%-45%-ы 12 ай бойы үздіксіз ремиссияға жетеді.

Соңғы онжылдықта цифрлық CBT-I (eCBT-I) барған сайын танымал бола бастады және сайып келгенде, CBT-I сұранысы мен қолжетімділік арасындағы маңызды алшақтықты қысқартуы мүмкін. ECBT-I ұйқысыздықтың ауырлығы, ұйқының тиімділігі, ұйқының субъективті сапасы, ұйқыдан кейінгі ояту, ұйқы ұзақтығы, жалпы ұйқы ұзақтығы және түнгі ояту саны сияқты бірнеше ұйқы нәтижелеріне оң әсер етеді. Бұл әсерлер CBT-I бетпе-бет сынақтарында байқалғандарға ұқсас және бақылаудан кейін 4-48 апта бойы сақталады.

Депрессия және созылмалы ауырсыну сияқты қатар жүретін ауруларды емдеу ұйқысыздық белгілерін жеңілдетуі мүмкін, бірақ әдетте ұйқысыздық мәселелерін толығымен шеше алмайды. Керісінше, ұйқысыздықты емдеу ілеспе аурулары бар науқастардың ұйқысын жақсарта алады, бірақ ілеспелі аурулардың өздеріне әсері тұрақты емес. Мысалы, ұйқысыздықты емдеу депрессиялық белгілерді жеңілдетеді, депрессияның жиілігін және қайталануын азайтады, бірақ созылмалы ауырсынуға аз әсер етеді.

Деңгейлі емдеу тәсілі дәстүрлі психологиялық және мінез-құлық терапиясы үшін қажетті ресурстардың жеткіліксіздігі мәселесін шешуге көмектесуі мүмкін. Бір режим бірінші деңгейде білім беру, бақылау және өзіне-өзі көмектесу әдістерін, екінші деңгейде цифрлық немесе топтық психологиялық және мінез-құлық терапиясын, үшінші деңгейде жеке психологиялық және мінез-құлық терапиясын және әрбір деңгейде қысқа мерзімді қосымша ретінде дәрілік терапияны қолдануды ұсынады.

Дәрілік емдеу
Соңғы 20 жыл ішінде Америка Құрама Штаттарында гипноздық препараттардың рецепті үлгісі айтарлықтай өзгерістерге ұшырады. Бензодиазепин рецепторлары агонистерінің рецепт бойынша мөлшері азаюды жалғастыруда, ал тразодонның рецепт бойынша мөлшері көбеюде, дегенмен АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA) ұйқысыздықты тразодонға көрсеткіш ретінде көрсетпеген. Сонымен қатар, тәбетті басатын рецепторлардың антагонистері 2014 жылы шығарылды және кеңінен қолданылды.

Жаңа дәрі-дәрмектің бастапқы нәтижеге әсер ету мөлшері (дәрілік препараттың ұзақтығы,<4 апта) пациенттерді бағалау шкалалары арқылы анықталады, соның ішінде Ұйқысыздықтың ауырлық индексі, Питтсбург ұйқы сапасының индексі, Лидс ұйқы сауалнамасы және ұйқы күнделігі. 0,2 әсер мөлшері шағын, 0,5 әсер мөлшері орташа, ал 0,8 әсер мөлшері үлкен болып саналады.

Beers критерийлері (65 және одан жоғары жастағы емделушілерге салыстырмалы түрде жарамсыз деп саналатын препараттардың тізімі) бұл дәрі-дәрмекті пайдаланудан аулақ болуды ұсынады.

Препаратты ұйқысыздықты емдеу үшін FDA мақұлдамаған. Кестеде көрсетілген барлық дәрілер АҚШ FDA бойынша Жүктілік С класы ретінде жіктеледі, келесі препараттарды қоспағанда: Триазолам және Темазепам (Х класы); Клоназепам (D класы); Димедрол және доцетамин (В класы).
1. Бензодиазепиндік рецепторлардың агонистік класы гипноздық препараттар
Бензодиазепиндік рецепторлардың агонистеріне бензодиазепиндік препараттар және бензодиазепиндік емес препараттар (сонымен қатар Z-сыныптағы препараттар ретінде белгілі) жатады. Клиникалық зерттеулер мен мета-талдаулар бензодиазепиндік рецепторлардың агонистері ұйқы уақытын тиімді қысқарта алатынын, ұйқыдан кейінгі оятуды азайтатынын және жалпы ұйқы ұзақтығын сәл ұзарта алатынын көрсетті (4-кесте). Пациенттердің есептеріне сәйкес, бензодиазепин рецепторлары агонистерінің жанама әсерлеріне антероградтық амнезия (<5%), келесі күні седация (5% ~ 10%) және ұйқы кезінде түс көру, тамақтану немесе көлік жүргізу (3% ~ 5%) сияқты күрделі әрекеттер жатады. Соңғы жанама әсері золпидем, залеплон және эсциталопрамның қара жәшік ескертуіне байланысты. Пациенттердің 20% -дан 50% -на дейін күн сайын түнде дәрі қабылдағаннан кейін есірткіге төзімділік пен физиологиялық тәуелділікті сезінеді, бұл ұйқысыздық пен абстиненция синдромы ретінде көрінеді.

2. Тыныштандыратын гетероциклді препараттар
Седативтік антидепрессанттар, соның ішінде амитриптилин, деметиламин және доксепин сияқты трициклді препараттар және оланзапин және тразодон сияқты гетероциклді препараттар, әдетте ұйқысыздықты емдеуге арналған дәрілер болып табылады. Ұйқысыздықты емдеу үшін тек доксепинді (күніне 3-6 мг, түнде қабылданады) АҚШ FDA мақұлдаған. Ағымдағы дәлелдемелер седативті антидепрессанттар ұйқының сапасын, ұйқының тиімділігін және жалпы ұйқының ұзақтығын ұзартуы мүмкін екенін көрсетеді, бірақ ұйқы ұзақтығына аз әсер етеді. АҚШ FDA бұл препараттардың көрсеткіші ретінде ұйқысыздықты көрсетпесе де, клиникалар мен емделушілер бұл препараттарды жиі таңдайды, өйткені олар төмен дозаларда жеңіл жанама әсерлері бар және клиникалық тәжірибе олардың тиімділігін көрсетті. Жанама әсерлерге седация, құрғақ ауыз, жүрек өткізгіштігінің кешігуі, гипотензия және гипертония жатады.

3. Тәбет рецепторларының антагонистері
Бүйірлік гипоталамустағы орексині бар нейрондар ми бағанасы мен гипоталамустың сергектікке ықпал ететін ядроларды ынталандырады және ұйқыға ықпал ететін вентральды бүйірлік және медиальды преоптикалық аймақтардағы ядроларды тежейді. Керісінше, тәбетті басатын дәрілер жүйке өткізгіштігін тежейді, оятуды басады және ұйқыны жақсартады. Үш қос орексин рецепторларының антагонистері (сукорексант, лемборксант және даридорексинт) ұйқысыздықты емдеу үшін АҚШ FDA мақұлдаған. Клиникалық сынақтар олардың ұйқының басталуы мен сақталуындағы тиімділігін қолдайды. Жанама әсерлерге седация, шаршау және әдеттен тыс армандар жатады. Катаплексиямен нарколепсияға әкелуі мүмкін эндогендік аппетит гормондарының жетіспеушілігіне байланысты мұндай науқастарға тәбет гормонының антагонистері қарсы.

4. Мелатонин және мелатонин рецепторларының агонистері
Мелатонин - түнде қараңғы жағдайда эпифизден шығарылатын гормон. Экзогендік мелатонин қандағы концентрацияға физиологиялық деңгейден асып кетуі мүмкін, оның ұзақтығы нақты дозасы мен рецептурасына байланысты өзгереді. Ұйқысыздықты емдеуге арналған мелатониннің тиісті дозасы анықталмаған. Ересектер қатысқан бақыланатын сынақтар мелатониннің ұйқының басталуына шамалы әсер ететінін, ұйқы кезіндегі оянуға және жалпы ұйқы ұзақтығына дерлік әсер етпейтінін көрсетті. Мелатонин MT1 және MT2 рецепторларымен байланыстыратын дәрілер рефрактерлік ұйқысыздықты (рамельтеон) және тәуліктік ұйқының ояту бұзылуын (тасимельтеон) емдеу үшін мақұлданған. Мелатонин сияқты, бұл препараттар ұйқыға кеткеннен кейін оятуға немесе жалпы ұйқы ұзақтығына дерлік әсер етпейді. Ұйқылық пен шаршау - ең көп таралған жанама әсерлер.

5. Басқа препараттар
Рецептсіз сатылатын препараттардағы антигистаминдер (димедрол және доцетамин) және рецепт бойынша берілетін препараттар (гидроксизин) ұйқысыздықты емдеуде ең жиі қолданылатын дәрілер болып табылады. Оның тиімділігін растайтын деректер әлсіз, бірақ олардың қол жетімділігі және пациенттер үшін қабылданған қауіпсіздігі бензодиазепиндік рецепторлардың агонистерімен салыстырғанда олардың танымал болуының себебі болуы мүмкін. Седативті антигистаминдер шамадан тыс седацияны, антихолинергиялық жанама әсерлерді тудыруы және деменция қаупін арттыруы мүмкін. Габапентин мен прегабалин әдетте созылмалы ауырсынуды емдеу үшін қолданылады және сонымен қатар мазасыз аяқ синдромын емдеудің бірінші қатарындағы дәрілер болып табылады. Бұл препараттар седативті әсерге ие, баяу толқынды ұйқыны арттырады және ұйқысыздықты емдеу үшін қолданылады (көрсеткіштерден тыс), әсіресе ауырсынумен бірге. Шаршау, ұйқышылдық, бас айналу және атаксия - ең жиі кездесетін жанама әсерлер.

Ұйықтататын дәрілерді таңдау
Емдеу үшін дәрі таңдалса, қысқа әсер ететін бензодиазепин рецепторларының агонистері, орексин антагонистері немесе төмен дозалы гетероциклді препараттар көптеген клиникалық жағдайларда бірінші орынды таңдау болып табылады. Бензодиазепиндік рецепторлардың агонистері ұйқының басталу белгілері бар ұйқысыздықпен ауыратын науқастарға, жас ересек емделушілерге және қысқа мерзімді дәрі-дәрмек қабылдауды қажет ететін емделушілерге (мысалы, жедел немесе мерзімді стресс факторларына байланысты ұйқысыздық) қолайлы ем болуы мүмкін. Ұйқының сақталуына немесе ерте оянуына байланысты симптомдары бар науқастарды, егде жастағы адамдар мен заттарды қолдану бұзылыстары немесе ұйқы апноэы бар науқастарды емдеу кезінде, төмен дозалы гетероциклді препараттар немесе тәбетті басатын дәрілер бірінші таңдау болуы мүмкін.

Beers критерийлеріне сәйкес, 65 және одан жоғары жастағы емделушілерге салыстырмалы түрде жарамсыз препараттар тізіміне бензодиазепин рецепторларының агонистері және гетероциклді препараттар кіреді, бірақ доксепин, тразодон немесе орексин антагонистері кірмейді. Бастапқы дәрі-дәрмек әдетте 2-4 апта бойы әр түнде дәрі қабылдауды, содан кейін әсерлер мен жанама әсерлерді қайта бағалауды қамтиды. Ұзақ мерзімді дәрі-дәрмек қажет болса, үзіліспен емдеуді ынталандырыңыз (аптасына 2-4 рет). Науқастарды ұйықтар алдында 15-30 минут бұрын дәрі қабылдауға нұсқау керек. Ұзақ уақыт емдегеннен кейін кейбір емделушілерде, әсіресе бензодиазепиндік рецепторлардың агонистерін қолданғанда, есірткіге тәуелділік дамуы мүмкін. Ұзақ мерзімді пайдаланудан кейін жоспарланған азайту (мысалы, аптасына 25% азайту) гипноздық препараттарды азайтуға немесе тоқтатуға көмектеседі.

Біріктірілген ем мен монотерапия арасындағы таңдау
Қолданыстағы бірнеше салыстырмалы зерттеулер қысқа мерзімде (4-8 апта) CBT-I және гипноздық препараттардың (негізінен Z-сыныптағы препараттар) ұйқының үздіксіздігін жақсартуға ұқсас әсер ететінін көрсетті, бірақ дәрілік терапия CBT-I-мен салыстырғанда жалпы ұйқы ұзақтығын айтарлықтай арттыруы мүмкін. Бір ғана CBT-I қолданумен салыстырғанда, аралас терапия ұйқыны тезірек жақсартады, бірақ бұл артықшылық емнің төртінші немесе бесінші аптасында бірте-бірте азаяды. Сонымен қатар, дәрі-дәрмекпен немесе аралас терапиямен салыстырғанда, тек CBT-I пайдалану ұйқыны тұрақты түрде жақсарта алады. Ұйықтататын таблеткаларды қабылдаудың анағұрлым қолайлы балама әдісі болса, кейбір пациенттердің мінез-құлық бойынша кеңестерге сәйкестігі төмендеуі мүмкін.